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病例分析

比伐卢定在急诊PCI中的应用实例

来源: 作者: 发布时间:2017-12-26

【病史】


  49岁女性,因“突发性胸痛4小时”入院。


现病史


  4小时前静息时突然出现胸痛,为胸骨后剧烈闷痛,范围约手掌大小,向左肩放射,持续不缓解。伴濒死感、呼吸困难、心悸、大汗、恶心、呕吐咖啡色胃内容物。血压80/50 mmHg,心电图示:急性广泛前壁心肌梗死、伴室性早搏。


既往史


  无高血压病、糖尿病、脑梗等病史。


个人史及家族史


  月经史13岁,3-5/28,41岁绝经。家族史,无特殊。


【体格检查】


  体温36℃,脉搏116次/分,呼吸22次/分,血压83/62 mmHg,体重46 kg。无颈静脉怒张,双肺(-),剑下压痛阳性。心界不大,未触及震颤,心率116次/分,律齐,A2>P2,P2无亢进或分裂。未闻及病理性杂音或附加音,无心包摩擦音,无脉搏短促。


【实验室检查】


血常规


  WBC:11.96×109/L,N:91%,HGB:110 g/L。


心肌损伤标志物


  CK:11420 U/L,CK-MB:1586 U/L。


其他


  Pro-BNP:702 pg/mL,BUN:6.41 mmol/L,Cr:147.13 μmol/L。

  AST:1138.72 U/L,ALT:516 U/L。


【辅助检查】


 心电图


  如(图1.jpg)。

 超声心动图(床旁)


  提示左室壁运动弥漫性减低,左室壁体收缩功能减低,心包积液(少量)。


【诊断】


入院诊断


  冠状动脉粥样硬化性心脏病


         急性广泛前壁心肌梗死


         心律失常


                室性心动过速


                结性自主心律


         心功能(Killip分级)Ⅳ级


         客观评定D


         心源性休克


  多器官功能衰竭(肝肾肺)


【治疗经过】


  入院后给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服,拟行急诊PCI术。术前室速、室颤,150J电除颤1次转复。


  急入导管室,穿刺右股动脉腔内压60/35 mmHg,立即经左股动脉植入IABP,给予比伐卢定0.75 mg/kg负荷剂量注射,1.75 mg/kg.h静脉泵入,测ACT 300,术毕0.2 mg/kg.h维持20小时。


  选择JL4.0指引导管,送1根导丝进入前降支(LAD)远段未见显影,遂使用抽吸导管进行抽吸(图4.jpg)(图5.jpg),

后使用球囊扩张,可见左主干(LM)明显夹层并累及回旋支开口,于LM-LAD置入1枚3.5×18 mm支架(图2.jpg


图3.jpg

图4.jpg

图5.jpg

图6.jpg)。

术中患者反复室速,静脉滴注可达龙及电复律。


  术后患者意识丧失,呼吸停止,立即行心肺复苏,气管插管,约1.5h意识渐清,自主呼吸恢复。返回病房,四肢脉搏不能触及,腔内压62/40 mmHg,反搏压85 mmHg,给予多巴胺400 mg 间羟胺30 mg 5%葡萄糖500 ml维持。全身皮肤冷,氧饱和度100%,双肺可闻及湿啰音,心率90次/分,心电图(图7.jpg)。


  

入院24小时,呼吸机辅助呼吸,IABP继续应用,给予多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等升压治疗,胺碘酮抗心律失常,以及补钾纠酸补液等综合治疗,4天后撤除ECMO。


  经过2月左右综合、对症支持治疗,患者康复出院。出院前超声提示缺血性心肌病超声改变,全心增大伴二、三尖瓣中大量反流,心包积液(少量),左侧胸腔积液。心电图如(图8.jpg)。


【本例总结】


  本例为左主冠状动脉(LMCA)完全阻塞导致急性心肌梗死的心源性休克,有多器官灌注不足的征象,急诊PCI术风险大,手术可能失败或者无法完成,拟行冠状动脉旁路移植术(CABG),考虑应用比卢伐定。


  比伐卢定对于急诊PCI患者过程抗凝作用确切,本例患者左主干急性闭塞,病情急、危、重,比伐卢定半衰期25分钟,为介入不成功急诊CABG备用。


  本例患者处于应激状态,入院时消化道有少量出血,比伐卢定对于本例患者未增加出血风险。


【相关知识】


  PCI失败转急诊CABG指南推荐


  ①术前停止使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂。②手术至少于停用阿昔单抗12h后,替罗非班和依替巴肽至少停药2-4h后进行(推荐级别:ⅠB),以减少术中失血量及血小板输注。


 PCI失败转急诊CABG,但术前使用肝素 GPⅡb/Ⅲa抑制剂的缺点


  ①素的半衰期很长,用鱼精蛋白中和,需要1小时以上才能起效,并且只能中和游离肝素,效果有限;②GPⅡb/Ⅲa抑制剂与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体具有高亲和力,作用时间长、半衰期长,很大程度上影响了CABG安全性;③停用肝素/GPI半衰期内行CABG术,术中初学及输注血小板的风险明显增加。


比伐卢定的优势


  比伐卢定半衰期仅为25分钟,易逆转,减少出血风险;②比伐卢定抑制血小板活化聚集,单用比伐卢定优于UFH/LMWH GPI,简化手术用药;③手术过程用药简单而且手术并发症更容易处理。

刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212

该刊被以下数据库收录:
JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)(2012年计划收录)
中国科学引文数据库(CSCD—2008)
核心期刊:
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中文核心期刊(2004)
中文核心期刊(2000)
中文核心期刊(1996)
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