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病例分析

急性非ST段抬高型心肌梗死合并心力衰竭1例

来源: 作者: 发布时间:2017-12-26

【病史】


  75岁女性,因“突发胸痛33小时”入院。


  33小时前,患者无明显诱因突发心前区疼痛,为压榨样,向左臂及后背部放散,伴面色苍白、大汗,感头晕、恶心、呕吐1次,为胃内容物,无咖啡样物质。疼痛持续30分钟不缓解,自服“硝酸甘油”2片,症状仍无明显改善。


  既往高血压病史40余年,最高达180/100 mmHg,未规律服用降压药物治疗,平时血压控制在150/90 mmHg左右;糖尿病史27年,皮下注射胰岛素治疗,空腹血糖10~15 mmol/L左右,餐后血糖12~15 mmol/L左右。


【体格检查】


  神清,精神可,脉搏92次/分,血压140/80 mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿啰音,未闻及干鸣音。心率114次/分,心律不齐,第一心音强弱不等,心尖部可及2/6级收缩期杂音,余瓣膜听诊区未闻及杂音。颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性,腹软,无压痛,肝脾未触及。双下肢不肿。


【实验室检查】


  肌钙蛋白I(TnI)43.36 ng/ml。


【辅助检查】


  心电图


  持续性房颤,V2~V4导联ST段水平压低0.1 mV(图 1 )。


  超声心动图


  左房 44 mm×48 mm×50 mm, 右房40 mm×57 mm,室间隔12 mm,EF 46%,双房增大,室间隔增厚,余室壁厚度及运动正常,二尖瓣轻度反流。


【诊断】


  冠心病


     急性非ST段抬高型心肌梗死


  高血压病3级(极高危)


  心律失常


     持续性房颤


  2型糖尿病


 【诊疗经过】


  患者入院后,给予低分子量肝素、阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班等抗凝、抗血小板治疗;静脉注射硝酸甘油扩冠;皮下注射胰岛素控制血糖以及降压、调脂等治疗。


  入院后1小时,患者诉感胸闷胸痛、呼吸困难、烦躁、不能平卧。查体:半坐位,神清,精神弱,血压150/90 mmHg,双肺呼吸音较粗,双肺中下肺野可闻及中等量细湿啰音,心率135次/分,心律不齐,第一心音强弱不等。心电图提示房颤,心室率130次/分,V1~V5导联ST段水平压低0.1~0.5 mV;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.2 mV(图 2)。


  考虑患者为广泛心肌缺血以及快速房颤造成心室舒张功能明显减低,并诱发急性左心衰。给予吗啡3 mg静推,呋塞米20 mg静推,毛花苷丙0.4 mg静推,硝酸甘油静点,剂量由20 μg/min逐渐加量至50 μg/min。40分钟后,患者排尿约350 ml, 胸闷症状逐渐缓解。查体:血压125/75 mmHg,脉搏88次/分,双肺啰音较前明显减少,心率102次/分。


  考虑患者存在广泛心肌缺血且目前急性心功能不全,属于急性冠脉综合征(ACS)高危。急诊行冠脉造影检查,结果提示左主干(LM)有钙化;前降支(LAD)近段不规则,中段狭窄60%;回旋支(LCX)中段狭窄达95%,血流TIMI2级;右冠(RCA)近段狭窄60%~70%,远段血管不规则。结合患者心电图变化,考虑LCX为罪犯血管,于LCX狭窄处置入1枚支架,术后无残余狭窄,血流恢复TIMI3级。因LAD及RCA均存在50%~70%的狭窄,故术后继续给予抗心绞痛药物治疗。之后,患者症状明显好转,于3天后出院。


【讨论】


  急性左心衰是心肌缺血加重所致还是原有的缺血性心肌病所致?


  患者因“突发胸痛33小时”入院,入院后心电图提示V2~V4导联ST段水平压低0.2 mV,TnI 43.36 ng/ml,考虑为急性非ST段抬高型心肌梗死。入院后患者仍有胸闷胸痛,感呼吸困难,不能平卧。查体:BP 150/90 mmHg,双肺呼吸音较粗,双肺中下野闻及中等量湿啰音,心率135次/分,律不齐,第一心音强弱不等。心电图提示房颤,心室率130次/分,V1~V5导联ST段水平压低0.1~0.5 mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.2 mV。根据患者症状发作时心电图较入院时显示心肌缺血范围更广泛,同时合并有快速房颤,也使患者的左室舒张功能进一步减退,造成急性左心功能不全。治疗上针对急性左心衰治疗的同时积极改善心肌缺血,根据2011年《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》,此类患者属于ACS高危者,应急诊行PCI治疗,去除缺血的诱因并同时积极控制心室率,从而纠正急性心衰的发作。


 减轻心脏负荷,选择硝酸甘油还是硝普钠?


  硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌,对毛细血管、容量血管和大动脉(特别是冠脉)的松弛作用强于对阻力血管的作用。全身血管舒张引起静脉血容量增加,回心血量减少,心室容积、舒张压和舒张期室壁张力减少(前负荷减少)。靠近心脏的大动脉舒张压可降低全身阻力(后负荷降低)和肺动脉阻力。心室半径减少和室壁张力减少可降低心肌的耗氧量,通过扩张狭窄的冠脉和减少冠脉阻力,可提高冠脉灌注量。


  本例患者因胸痛入院,结合心电图检查结果,考虑存在广泛心肌缺血,故应用硝酸甘油扩张狭窄的冠脉,提高冠脉血流灌注,改善缺血,从而缓解因心肌缺血发作造成的急性左心衰。给药期间应注意观察血压。本例患者急性左心衰发作时血压升高不明显,更适合应用硝酸甘油。


  而硝普钠由于扩张动脉作用较强,同时也可扩张静脉,降低前后负荷,心室充盈压由于静脉容积的扩张而迅速下降。降低体循环血管阻力、提高主动脉壁顺应性。尤其适用于重度心衰伴高血压的患者,可以快速有效的降低血压,减轻心脏负荷。

刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212

该刊被以下数据库收录:
JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)(2012年计划收录)
中国科学引文数据库(CSCD—2008)
核心期刊:
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