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病例分析

系统性红斑狼疮合并急性心肌梗死1例

来源: 作者: 发布时间:2017-12-26

【病史】


  43岁女性,因“持续胸痛5小时”入院。


  患者入院前5小时出现无明显诱因胸痛,位于胸骨上段,为压迫痛,放射至左肩背部,无胸闷、心悸、头晕、恶心、呕吐等不适,症状持续不缓解。


  既往有高血压病史10年,最高达170/110 mmHg,未规律服药;系统性红斑狼疮病史10年,一直口服醋酸泼尼松15 mg Qd;否认吸烟、饮酒史,否认家族遗传史。


【体格检查】


  体温36.2℃,脉搏66次/分,血压136/81 mmHg。神清语利,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音。心率66次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。


【实验室检查】


心肌标志物


  心肌肌钙蛋白I(cTnI)19.2 ng/ml,血清肌酸激酶(CK)224 U/L,磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)74.3 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)204.3 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)684.2 U/L。


血脂


  甘油三酯测定(TG) 2.22 mmol/L,总胆固醇(TC)5.57 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇测定(LDL-C)3.29 mmol/L。


肾功能


  尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、电解质水平均正常。


血常规

  白细胞计数(WBC)6.06×109/L,中性粒细胞(N)76.4%,血红蛋白(Hb)140 g/L,血小板(PLT)162×109/L。


【辅助检查】


心电图


  Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1~0.2 mv,V7~V9导联ST段抬高0.1 mv。


超声心动图


  节段性室壁运动异常,左室下后壁基底段-中间段运动减弱,室间隔稍增厚,左室舒张功能减低。


【诊断】


  冠状动脉粥样硬化性心脏病

  急性下后壁心肌梗死

  心功能(Killip分级)Ⅰ级

  系统性红斑狼疮

  高血压3级(极高危)

  高脂血症


【鉴别诊断】


  急性肺动脉栓塞


  急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克;但有右心室负荷急剧增加的表现,如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图显示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著、T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等。超声心电图检查可发现肺动脉高压、右心扩大和右心负荷增加表现。CT检查对较大分支肺动脉栓塞的诊断价值较大。D-二聚体正常可除外该病。


  主动脉夹层


  胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性偏瘫、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现。经食管超声心电图、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。


  急性心包炎


  急性心包炎,尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均会消失;全身症状一般不如心肌梗死严重;心电图除aVR导联外,其余导联均有ST段弓背向下抬高,T波倒置,无异常Q波出现。


【诊疗经过】


  入院后结合症状、心肌酶及心电图结果,明确诊断为急性下后壁心肌梗死。


  急诊冠状动脉造影检查提示:冠状动脉呈右优势型。左主干未见明显狭窄。前降支中段可见局限性斑块形成,第一、第二间隔支纤细,开口可见90%局限狭窄。回旋支于第二钝缘支发出后纤细,可见80%局限性狭窄。右冠状动脉(RCA)第一转折前可见局限性斑块形成,远段100%闭塞。考虑罪犯血管为RCA,随后于RCA置入1枚支架。


  术后患者胸痛症状缓解,予以低分子量肝素、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等药物治疗。患者症状缓解后继续服用醋酸泼尼松。随访至今,病情稳定,未再有胸痛发作。


【分析讨论】


  系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性疾病,可累及多个系统,多于年轻时发病,女性较多。据统计,在使用激素超过1年的SLE患者中,40%以上有动脉硬化斑块,15%合并心绞痛、心肌梗死,尸检发现半数患者合并冠状动脉病变。


  本例患者为中年女性,SLE病史10年,长期服用醋酸泼尼松,有高血压、高脂血症危险因素。推断SLE患者内皮功能异常、继发高凝状态,及长期服用激素引起脂质代谢紊乱,促使早期动脉粥样硬化发生与发展,从而导致急性心肌梗死(AMI)发生。患者的冠状动脉造影检查结果提示三支病变,且病变基础为冠状动脉粥样硬化斑块形成,也证实了上述推断。


【经验教训】


  尽快对SLE合并急性心肌梗死患者行再灌注治疗,其中经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是非常有效的措施。此外,如果SLE患者长期服用较大剂量激素,即使无SLE活动证据,充分的抗血小板聚集及抗凝治疗也十分必要,有助于预防或延缓动脉粥样硬化的发生和发展。

刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212

该刊被以下数据库收录:
JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)(2012年计划收录)
中国科学引文数据库(CSCD—2008)
核心期刊:
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中文核心期刊(2000)
中文核心期刊(1996)
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