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病例分析

卵圆孔未闭合并脑卒中介入封堵治疗1例

来源: 作者: 发布时间:2017-12-26

【病史】


  42岁女性,因“头晕,左侧肢体无力麻木9天”入院。


  患者9天前于晨起低头时出现头晕,伴恶心、呕吐,持续数秒后缓解,后出现持续性头晕,及左侧肢体无力、麻木,左上肢可抬举、可持物,下肢走路不稳,伴饮水呛咳及吞咽困难。无发热及头痛,无视物模糊及视物成双,无耳鸣及听力下降。于当地医院就诊,行头颅MR DWI示延髓及小脑梗死,给予抗血小板聚集等治疗,病情好转,为接受进一步诊治,来我院。


  既往体健。


【体格检查】


  体温36.1℃,脉搏70次/分,呼吸18次/分,血压105/73 mmHg,心肺腹未见明显异常。双下肢静脉轻度曲张。


  神经系统查体:右侧面部汗少,右侧眼裂小,右侧瞳孔小,右侧面部痛觉减退,左侧肢体肌力Ⅴ-,右侧肢体肌力Ⅴ级,左侧偏身痛觉减退,左侧指鼻试验及跟膝胫运动笨拙,Romberg征阳性,余未见异常。


【实验室检查】


  血常规(-),生化全套(-),风湿四项,自身抗体全套正常,抗心磷脂抗体(-),血浆S蛋白、C蛋白(-),凝血功能提示血浆纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体增高。


【辅助检查】


  心电图


  提示窦性心动过缓,心率52次/分,心电图不正常,心肌受累,金氏预激综合征。


  动态心电图


  提示窦性心律,PR间期0.12秒,ST-T改变,心率变异正常范围。


  颈动脉彩超


  提示右侧椎动脉峰值流速减低,血流阻力指数增高。


  头颅CT


  未见异常(外院,发病第1天)。


  颈椎MR


  提示颈椎骨质增生,颈椎盘变性。颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出,颈5/6、6/7平面后纵韧带肥厚。延髓小斑片状稍长T2信号,建议颅脑MRI平扫(图1)(外院,发病第5天)。


  头颅MRI平扫 磁共振弥散加权成像(DWI)


  提示两侧小脑及延髓偏右侧新鲜梗死(图2)(外院,发病第6天)。


  TCD发泡试验


  静息(-),乏氏动作下于7秒出现大量淋雨状气体栓子(图3)。


  脑血管造影


  右侧椎动脉V3段以远未显影,左侧胚胎型大脑后动脉(图4)。


  右心声学造影


  提示卵圆孔未闭(PFO),房水平左向右分流,静息状态下右心声学造影( ),乏氏右心声学造影( )。


  超声心动图


  提示剑下双房切面显示房间隔中部可见一处“楔形搭错样”改变,内径约2 mm,彩色多普勒血流显像(CDFI)显示一处红色血流自左房经房间隔射入右房(图5)。


  下肢静脉彩超


  提示左小腿中下段部分肌间深静脉血栓形成伴周围再通(图6)。


【诊断】


  脑梗死(右侧延髓及两侧小脑半球,急性期)

  卵圆孔未闭(右向左分流)

  右侧椎动脉闭塞(V3段以远)

  下肢深静脉血栓(左小腿中下段肌间深静脉)


【诊疗经过】


  本例诊断依据:① 年轻女性,急性发病,既往体健;② 神经系统查体符合Wallernberg综合征,下肢静脉轻度曲张;③ 凝血功能示纤维蛋白原,D-二聚体增高;④ 影像学:DWI提示双侧小脑半球及右侧延髓多发病灶,符合椎动脉栓塞影像学表现;⑤ 颈椎MR可见右侧椎动脉内异常信号,1周后脑血管造影提示右侧椎动脉V3段闭塞;⑥ TCD发泡试验及右心声学造影均提示右向左分流,且静息下( ),心脏彩超可见房间隔“楔形搭错样”改变;⑦ 下肢静脉彩超提示深静脉血栓形成。


  考虑本例患者发生脑梗死跟PFO以及静脉血栓有关,于2015年4月29日行卵圆孔封堵术。5月2日,患者出院,术后随访恢复良好。


【讨论】


卵圆孔未闭≠隐源性脑卒中(CS)


  在部分缺血性卒中患者中,PFO阳性,仅仅为并存,而非真正的病因。还需要其他的依据:① 病史:发病前久坐不动,发病时有Valsava动作、缺乏常见卒中危险因素;② 解剖学:PFO直径较大,同时合并房间隔瘤(ASA);③ 生理学:静息状态时存在右向左分流(RLS),注射对比剂可见大量气泡通过PFO;④ 神经影像学:脑梗死灶符合栓塞性卒中表现;⑤ 实验室检查存在高凝状态。


  反常性栓塞风险量表(RoPE)


  RoPE是最新的研究成果,该量表在8个数据库3023例CS患者人群中读出的PFO造成PE的风险预测量表,为CS的病因确定提供了流行病学工具。RoPE评分共10分(图7)。



  RoPE评分能够帮助临床医师判断在CS患者中合并PFO可能性的大小,RoPE评分能够区分PFO对缺血性卒中病因贡献率的大小,0~3分PFO病因贡献率为0(0~4%),5分时为34%(21%~45%),9~10分时为88%(83%~91%)。


  在最近的PFO合并PE的预后研究中,在RoPE>6分定义为PFO相关性卒中,而评分≤6定义为非PFO相关性卒中。


  美国卒中协会指南中指出,对于PFO合并DVT,应该考虑PFO封堵术,取决于DVT复发的危险(Ⅱb分级,C水平)。


【本例体会】


  对于PFO合并缺血性脑卒中的患者,必须明确其病因,判断缺血性脑卒中病因为栓塞,还是其他病因,但合并PFO,即PFO为非责任病变。这体现了PFO在卒中病因环节的异质性,这将影响治疗方案(例如:是抗凝治疗还是抗血小板治疗?是药物治疗还是机械封堵术治疗?)、复发以及预后。

刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212

该刊被以下数据库收录:
JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)(2012年计划收录)
中国科学引文数据库(CSCD—2008)
核心期刊:
中文核心期刊(2008)
中文核心期刊(2004)
中文核心期刊(2000)
中文核心期刊(1996)
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