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病例分析

发热、顽固性心衰引出的感染性心内膜炎

来源: 作者: 发布时间:2017-12-26

【病史】


  58岁男性,因“咳嗽、咳痰、纳差、乏力5天,发现左侧腰部包块2天”入院。


  患者5天前出现咳嗽,白色粘痰,无咯血,自觉发热,未测体温。伴纳差、乏力,无厌油、恶心、呕吐,无腹痛、腹泻、便血、黑便,无尿量改变,未规范诊疗。2天前发现左侧腰部包块,无明显疼痛。


  既往有“糖尿病,慢性浅表性胃炎,中度贫血”病史。有双肾结石病史,2011年5月曾于外院行左肾经皮取石术。术后伤口愈合欠佳。否认“冠心病、瓣膜病”病史,否认静脉药瘾史。


【体格检查】


  体温36.5℃,脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压88/48 mmHg。神清,精神差,贫血貌,自主体位,唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺可闻及少许湿啰音。心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音。左腰部可触及1个12.5 cm×8 cm大小包块,表面可见2 cm×2 cm大小疤痕,无破溃、渗出,有波动感,压痛( ),皮温增高。


【诊断】


  入院诊断


  社区获得性肺炎

  左腰部肿块(性质待查)

  2型糖尿病

  中度贫血

  双肾结石

  经皮左肾取石术后

  慢性浅表性胃炎

  感染性休克?


【实验室检查】


血常规


  白细胞计数(WBC)19.22×109/L,中性粒细胞百分比(N)87%,血红蛋白(Hb)87 g/L。


尿常规


  潜血( ),蛋白( ),镜检WBC( )/HP。


肝功能


  总蛋白(TP) 53.4 g/L,白蛋白(ALB)25.6 g/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)正常。


血气分析


  PH 7.479,二氧化碳分压(PCO2)25.2 mmHg,血氧分压(PO2)94.3 mmHg,剩余碱(BE)-4.1 mmol/L。


其他


  肾功能、心肌酶正常。


【辅助检查】


  心电图


  窦性心动过速,左室面高电压(图1)。

 

胸片


  支气管肺炎。


B超


  左腰部软组织内不规则无回声区(48 mm×24 mm),考虑积液可能性大。


泌尿系CT


  左肾多发结石,左输尿管多发结石并双输尿管中上段及肾盂肾盏积水扩张。左后腹壁尿性囊肿并感染。


【诊疗经过】


  4月13日行左侧肾周脓肿切开引流。


  4月12日、4月17日血培养:铜绿假单胞菌,予“氨曲南、环丙沙星”等治疗,患者一直有不规则热,最高达39℃。


  4月20日在全麻下行左输尿管镜下气压弹道碎石取石术 左肾周脓肿清除术 肾造瘘术。术后予以抗炎、引流、升压、补液等治疗。


  4月21日患者出现气促、呼吸困难,肺部啰音增多(BNP 1780.4 pg/ml),经“呋塞米、毛花苷丙注射液”等抗心衰治疗后,症状略好转。但患者血压持续偏低(85/54 mmHg左右),需多巴胺维持。此时胸片:肺部感染,左室大?继续升压、抗炎等治疗。


  4月22日,患者再次出现心衰加重,胸闷、气促、呼吸困难,不能平卧,肺部大量干湿性啰音。心界扩大,心率在130次/分左右,无杂音。双下肢水肿。胸片:肺部感染,肺淤血,双侧胸腔积液,提示心衰,心包积液?经“毛花苷丙注射液、呋塞米、硝酸异山梨酯、多巴酚丁胺、吗啡”等抗心衰治疗,效果欠佳,心衰仍反复发作。血象持续升高,最高达WBC 21.66×109/L,N 88%,交替应用“头孢他啶 环丙沙星、美罗培南、万古霉素”等治疗,效果欠佳。


  4月29日,尿培养中出现白色念珠菌,应用“氟康唑”等治疗,感染仍不能完全控制。期间心电图见(图2)(图3),



出入量见(图4),


BNP见(图5),


体温等见(图6)(图7)(图8)(图9),



血常规见(图10)(图11)。



思考问题


1、感染难以控制原因?

  抗生素?

  感染灶?

2、心衰难以控制原因?

  糖尿病心肌病?

  冠心病?

  其他?

  4月29日超声心动图(图12):

主动脉瓣左室面赘生物,可疑细菌性心内膜炎;二、三尖瓣轻中度反流,主、肺动脉轻度反流;心包少量积液(前3 mm,后5 mm);肺动脉压稍高(33 mmHg);主动脉弹性下降;左室舒张功能下降,EF 61%。双下肢动静脉彩超:双侧下肢动脉内膜毛糙并多发小斑块形成;右侧胫前动脉中段低回声团性质待定,考虑动脉血栓或斑块合并出血,建议进一步检查;右侧胫前动脉远心段及足背动脉血流减低。因患者心衰症状严重,不能耐受手术,未行手术治疗。予以胸腔积液引流(检查示漏出液)及抗心衰等治疗,症状仅稍有好转,但仍频繁发作急性左心衰。


  5月1日胸片:肺部感染,渗出灶较前稍有吸收,双侧胸腔积液较前稍有吸收。

  5月4日复查超声心动图(图13):

主动脉瓣左室面赘生物,可疑细菌性心内膜炎;二、三尖瓣轻中度反流,主、肺动脉轻度反流;心包少量积液(前5 mm,后10 mm);肺动脉压稍高(33 mmHg);主动脉弹性下降;左室舒张功能下降,EF 55%;左侧胸腔中等量积液(60 mm),右侧胸腔少量积液(10 mm)。


  5月6日患者血钾5.91 mmol/l;肾功能:血尿素氮(BUN) 24.26 mmol/l,肌酐(Cr) 229.8 μmmol/l。尿量180 ml,予行连续肾替代疗法(CRRT)治疗。


  5月7日血小板48×109/L。凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,纤维蛋白原(FIB)降低。


  5月9日肝功能:ALT 720.5 U/L,AST 1136.2 U/L。17:15患者突发心率下降至32次/分,自主呼吸消失,血压60/30 mmHg。经积极心肺复苏等一系列救治,17:45患者抢救无效死亡。


  最终诊断:感染性心内膜炎、心功能IV级、心源性休克;脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭(心、肝、肾);弥散性血管内凝血;社区获得性肺炎;左肾周围脓肿、切开引流造瘘术后;双肾结石、左输尿管镜下气压弹道碎石取石术后;中度贫血;双侧胸腔积液;心包少量积液;低蛋白血症;2型糖尿病。


【讨论】


  1. 感染性心内膜炎诊断标准(表1),本例患者满足两项主要诊断标准,感染性心内膜炎诊断成立。

  2. 感染性心内膜炎药物治疗(表2),本例患者为铜绿假单胞菌感染,为非HACEK相关菌,抗感染治疗疗效差,建议早期手术治疗。

  3. 左心自体瓣膜感染性心内膜炎的手术指征和时机(表3),本例患者有顽固性心衰及感染不能控制,应考虑急诊手术治疗。

  4. 2002~2007年北京协和医院120例感染性心内膜炎基础心脏病情况分布图(表4),表明感染性心内膜炎有24%发生在无器质性心脏病患者中。

  5. 感性性心内膜炎预后:住院患者死亡率9.6%~26%。预后不良因素:1型糖尿病、左室功能不全、脑卒中、持续感染、肾功能衰竭。


【经验教训】


  1. 感染性心内膜炎表现可不典型,可发生于无基础心脏病史患者。

  2. 感染性心内膜炎患者中有15%~20%患者心脏杂音不明显。

  3. 长期发热、感染难以控制、贫血、难治性心衰患者应想到感染性心内膜炎可能。

  4. 尽快明确病原菌,抗生素早期、足量、长程。

  5. 尽早行超声心动图检查。

  6. 心衰、感染难以控制患者应尽早行手术治疗。


刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212
单价:30元/本

该刊被以下数据库收录:
JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)(2012年计划收录)
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