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病例分析

双侧肾动脉狭窄合并CKD5期的顽固性高血压患者的介入治疗

来源: 作者: 发布时间:2017-12-26

【病史】


  患者为62岁女性,高血压病史20年以上,早期应用2~3联药物,血压达标。2012年2月起应用4联药物,包括利尿剂,血压160/90 mmHg,出现泡沫尿,腰部酸痛。血肌酐变化:119 μmol/L(2012年2 )→150 μmol/L(2013年9月)。


  既往有心肌炎、癫痫病史,目前未治疗。否认糖尿病史,有高血压家族史。


【诊疗经过】


首次入院(2012年9月)


  入院时降压药物为:奥美沙坦、硝苯地平控释、比索洛尔、托拉塞米、可乐定。随测血压166/97 mmHg ,24小时动态血压(ABPM):24h :164/90 mmHg,59 bpm;白天:159/92 mmHg,60 bpm;夜间177/87 mmHg,55 bpm。


常规检查:血常规:血红蛋白107 g/L(↓)。血糖:正常范围内。血脂:甘油三酯9.06 mmol/L(↑),其余正常范围内。电解质:Na 136 mmol/L,K 4.7 mmol/L,Cl- 106 mmol/L,Ca2 2.23 mmol/L,P- 1.47 mmol/L(血);Na 1 12 mmol/24h,K 22.6 mmol/24h,Cl-96 mmol/24h,Ca2 0.82 mmol/24h,P- 13.26 mmol/24h(同步尿)。


专科检查:(1)甲状腺功能:T3 1.33,T4 65.57,STSH 3.58。(2)肾上腺:球状带:肾素0.55 ng/ml/h(卧位),5.42 ng/ml/h(立位);血醛固酮:131.55 pg/ml(卧位),194.94 pg/ml(立位);尿醛固酮5.23 µg/2300 ml。束状带:24h尿皮质醇 31.8 µg/2000 ml。髓质:血去变和去甲变肾上腺素均正常。肾上腺CT:未见明显异常(图1)。


(3)肾脏:肌酐201 µmol/L(入院)→237 µmol/L(出院),尿酸516 µmol/L。免疫指标:ESR 45 mm/h(↑),余均正常。24小时尿蛋白定量:270 mg/2000 ml。同位素GFR:左6.525 ml/min,右5.499 ml/min。肾脏超声:左肾88 mm×43 mm,右肾84 mm×41 mm。肾动脉MRA:患者体位移动,图像显示不清。


靶器官损害评估:(1)心脏:心电图(ECG):T波变化。超声心动图:左房增大伴轻度二尖瓣反流,室间隔基底段偏厚,左室舒张功能降低,射血分数74%。(2)脑:TCD椎基底动脉轻度狭窄,双侧颈内动脉虹吸段狭窄,脑动脉轻度硬化。(3)眼:视网膜动脉硬化2级。(4)外周血管:颈动脉超声:左侧颈动脉粥样斑块。踝臂血压比:左侧1.11,右侧1.13。脉搏波动速度:左侧1783 m/s,右侧1753 m/s。


出院诊断:EH,CKD4期,高脂血症,动脉粥样硬化。


治疗:给予7联降压治疗:替米沙坦 20 mg(嘱肌酐升高至260 µmol/L停用),硝苯地平缓释片20 mg Tid,托拉塞米10 mg Qd,比索洛尔5 mg Bid,特拉唑嗪2 mg Qn,可乐定75 µg Tid,单硝酸异三梨醇20 mg Bid。其它:复方ɑ、抗肾衰片、非诺贝特、SB。


  入院前情况:肌酐260 µmol/L(↑),停用替米沙坦;因头痛停用特拉唑嗪;随测血压200~240/100~120 mmHg(入院前1月),多次急诊静脉用药控制血压。入院后ABPM:重度升高。24h:200/111 mmHg,64 bpm;白天:198/111 mmHg,65 bpm;夜间:206/112 mmHg,61 bpm。


第二次入院(2013年1月)


肾脏检查:血肌酐208 µmol/L(↑),尿酸233 µmol/L。电解质:Na 143 mmol/L,K 3.98 mmol/L,Cl- 102 mmol/L,Ca2 2.2 mmol/L,P- 1.41 mmol/L(血);Na 79.8 mmol/24h,K 28.9 mmol/24h,Cl-55 mmol/24h,Ca2 1.13 mmol/24h,P- 8.65 mmol/24h(同步尿)。24小时尿蛋白定量:742 mg/2000 ml。同位素GFR:左9.9 ml/min,右7.22 ml/min。肾脏B超:左肾88 mm×45 mm,右肾87 mm×51 mm。肾动脉MRA:双肾动脉主干重度狭窄,右肾下极见副肾动脉供血(图2)。



诊断:EH,肾动脉狭窄(双侧),CKD4,动脉粥样硬化。


科室讨论:双侧GFR均<10 ml/min,肾功能挽救价值不大;但双肾动脉狭窄,顽固性高血压,目前用药困难,行DSA后可恢复使用ARB类降压药物;患者为CKD4期,DSA检查可能加重肾脏损害。


治疗:给予硝苯地平缓释片20 mg Tid,托拉塞米5 mg Qd,盐酸阿罗洛尔片5 mg Bid,可乐定75 μg Tid,单硝酸异山梨醇20 mg Bid降压治疗;其他:复方α酮酸片、肾衰宁片、非诺贝特胶囊、琥珀酸亚铁片。


第三次入院(2013年2月)


随测血压:210/120 mmHg;ABPM:24h:205/112 mmHg;白天:201/113 mmHg;夜间:205/109 mmHg。


生化检查:Hb 105 g/L(↓),铁饱和度 17.2 %(↓),血肌酐变化:480(入院时)→433→527→652 μmol/L(腹透前)。K 变化:4.3 mmol/L、3.35 mmol/L、2.8 mmol/L。25-OH-VitD 11.14 nmol/L(↓),PTH 187.7 pg/ml(↑),24小时尿蛋白定量2056 mg/2000ml(↑),ESR 41 mm/h(↑)。


心脏超声:左心室肥厚,微量心包积液。


治疗:给予口服或 静脉降压药物。入院后3周,腹腔镜下置入PD管。入院后第4.5周,腹透治疗:1.5%PDF,1L,q2h×6。腹透后血压:175~210/95~110 mmHg。


腹透后2天行肾动脉介入DSA术:双侧肾动脉闭塞,右侧置入2枚支架,左侧置入1枚支架,手术顺利(图3)(图4)。



术后血压135~165/80~100 mmHg,降压药物:硝苯地平控释30 mg Bid,盐酸阿罗洛尔片10 mg Bid,尼群地平10 mg Tid。


  腹透后8天出现急性脑梗塞:2013年3月11日开始出现左侧肢体乏力、麻木,言语不清。当时3联降压药(CCB β-block α-block),血压160/80 mmHg左右。2013年3月15日头颅MR平扫(急诊):右侧侧脑室体旁及额叶急性脑梗塞;双侧侧脑室体旁及额顶叶多发缺血灶(图5)。


术后及随访情况


  术后1月,血压140/90 mmHg。降压药物:硝苯地平控释片30 mg Qd(单药);腹透:1.5% PDF,2L,q3h×3,q2d,后2周1次;其它治疗:阿司匹林,氯吡格雷,阿托伐他汀,SB,复方α酮酸片,琥珀酸亚铁片等。肌酐:110 µmol/L(腹透后),180 μmol/L(腹透前)。


  术后1年,血压120~130/70~80 mmHg。降压药物:硝苯地平控释片30 mg Bid 盐酸阿罗洛尔10 mg Bid 替米沙坦80 mg Qd;其它治疗:复方α酮酸片,辛伐他汀,氯吡格雷。停止腹透4月,肌酐未进一步升高,拔除腹透管。血清肌酐100~110 μmol/L;24小时尿蛋白定量984~1425 mg/24h;GFR:14.4 ml/min(左侧),7.64 ml/min(右侧);双肾大小:左侧89 mm×42mm,右侧 91 mm×42 mm。


  2012年2月至2013年4月本例肾功能、血压、降压药物使用情况,如(图6)。


【讨论】


 本例讨论重点


  1.肾功能衰竭期(CKD5期)合并双侧肾动脉狭窄是否能够介入治疗?

  2.介入治疗的合理性?对预后的影响?(血压、肾功能)

  3.介入治疗的时机?


患者术后出现急性脑梗原因分析


  (1)血压快速下降,未及时调整降压药物(术后降压药未及时减量),造成脑灌注不足。预防措施:术后根据血压调整降压药物,平稳降压。


  (2)炎症激活,高凝状态。预防措施:术前术后充分抗凝,术中小心操作,防止加重内膜损伤。


  (3)颅内血管病变可能,TCD 椎基底动脉轻度狭窄,双侧颈内动脉虹吸段狭窄,脑动脉轻度硬化。预防措施:如有条件,术前行颅内动脉CTA或MRA。


患者术后肾功能改善原因分析


  (1)虽患者术前,双肾GFR均<10 ml/min,但患者sCR开始时升高缓慢,考虑可能为近期内出现的双侧肾血管的闭塞。提示高血压患者需定期监测分侧GFR,以早期发现变化。


  (2)介入时发现虽双侧肾动脉近端均闭塞,但远端血管形态良好,无明显狭窄,斑块,无钢丝样改变。提示一旦远端肾血管供血恢复后,肾功能可以改善。


  (3)术后积极综合管理,他汀类调脂,抗血小板聚集等。提示肾动脉介入术后一定要进行综合管理,控制危险因素(图7)。


【本例体会】


  1.双侧肾动脉狭窄,CKD5期患者,若血压处于十分顽固状态时,仍需积极介入,至少RAS系统抑制剂可以使用,对于降低血压并延缓心血管事件可能获益。

  2.严格掌握介入治疗指证与时机,争取在肾功能急剧恶化之前采取措施,加强术前评估。

  3.术后严密观察血压,肾功能变化,及时调整降压药物。

  4.参考指南及循证医学的同时,遵循个体化治疗原则。


【相关知识】


  肾功能不全患者介入治疗的预后


  据研究报道,介入治疗的预后:① 血压较术前明显下降;②降压药的使用减少;③对肾功能无影响;④对充血性心力衰竭的发生无影响;⑤对脑卒中发生无影响;⑥对全因死亡率无影响。


  肾动脉狭窄的支架置入技术成功率大于95%,但术后的临床情况有改善的只有60%~70%,与单纯的药物 生活方式干预相比未显示有更好的治疗效果;ASTRA,STAR研究亚组分析显示即便在双侧肾动脉狭窄和严重肾功能损害高危人群,支架置入联合药物治疗较单纯药物治疗也并未显示出良好的优越性;成本高,风险大,性价比差。开通肾动脉的预期临床结果是否一定比药物治疗要好仍然存在争议 。


  本例患者介入术后预后分析,①获益:降压药减少;血肌酐稳定下降,目前已停止腹透,血肌酐稳定在100~110 μmol/L;分侧GFR较术前改善。②恶化:出现了脑血管危险事件(急性脑梗),可能与血压下降速度过快脑灌注不足相关。③远期:能否带来更大的心血管获益,仍需要进一步随访和评估。


 介入前的eGFR对术后透析或肾移植的影响


  ①介入前eGFR越低,术后透析或肾移植比例高,生存率低;②基础的eGFR越低,术后eGFR的改变越大。


  肾动脉介入术后肾功能不全无改善的原因


  肾动脉介入术后只有部分患者的肾功能有改善,无改善的原因:①与肾动脉狭窄相关,即与缺血相关的肾功能下降,如RAS激活、炎症因子、氧化应激等;与肾动脉狭窄无关系,如肾脏内的微动脉栓塞、高血压损害、胆固醇栓塞等;③对比剂对肾脏的损害;④10%~15%的再狭窄率。

刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212
单价:30元/本

该刊被以下数据库收录:
JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)(2012年计划收录)
中国科学引文数据库(CSCD—2008)
核心期刊:
中文核心期刊(2008)
中文核心期刊(2004)
中文核心期刊(2000)
中文核心期刊(1996)
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