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病例分析

冠心病合并深静脉血栓患者PCI术后特殊抗血小板、抗凝治疗

来源: 作者: 发布时间:2017-12-26

【病史】


  77岁男性,因“发作性胸闷、胸痛10余年,加重4小时”于2008年11月11日入院。


现病史


  患者2001年3月因急性前间壁心肌梗死,于左前降支(LAD)置入1枚2.5 mm×18 mm普通金属裸支架(Restent)(图1)。



2006年9月20日因左下肢深静脉血栓形成、急性肺栓塞,行下腔静脉滤器置入术(图2),


同时行冠状动脉造影检查提示:冠状动脉呈右优势型,右冠状动脉(RCA)粗大,全程动脉硬化改变;LAD近段原支架内30%狭窄,远段70%狭窄(新生病变);左回旋支(LCX)细小,中远段80%狭窄。术后口服华法林2.5~3.125 mg Qd,国际标准化比值(INR)控制在2.0~3.0,未服用阿司匹林及氯吡格雷。


既往史


  既往无高血压病、糖尿病病史。2001年曾患脑梗塞。


【实验室检查】


心电图


  窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波高尖。


血气分析


  动脉血氧分压(PO2):87 mmHg,动脉血二氧化碳分压(PCO2):42 mmHg。


心肌损伤标志物


  肌钙蛋白T(TNT)<0.05 ng/ml,肌酸激酶(CK):216 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB):235 U/L。


凝血功能


  D-二聚体<0.5 μg/ml,INR:1.48。


【诊断】


  冠心病

         急性非ST段抬高型心肌梗死

         心功能 Killip I 级

         陈旧性前间壁心肌梗死

         PCI术后

  静脉滤器置入术后


【诊疗经过】


  入院后给予阿司匹林100 mg Qd、口服,临时应用低分子量肝素(依诺肝素40 mg)皮下注射,华法林2.5 mg Qd 口服,氯吡格雷300 mg负荷剂量,后改为75 mg Qd 口服。入院第2天行冠状动脉造影检查提示:LM正常,LAD近段原支架内70%再狭窄,LAD中段70%狭窄(图3);



LCX弥漫性长病变,远段最重80%狭窄,血流均TIMI 3级(图4);



RCA中段30%狭窄,后侧支近段100%闭塞伴血栓影,血流TIMI 0级(图5)。


行PCI治疗,于后侧支球囊预扩张后置入1枚3.5 mm×23 mm药物支架(Firebird)(图6)。



  术后口服阿司匹林100 mg Qd,氯吡格雷75 mg Qd,华法林2.5 mg Qd,根据INR值调整华法林剂量。INR维持在1.8~2.5之间。患者于2008年11月15日出院。随访4年,患者无心悸、气短、心前区疼痛发作,无心脑血管事件和出血发生。


【讨论】


  临床上肺梗塞与急性心肌梗死需要鉴别,肺梗塞合并急性心肌梗死临床上并不罕见,其治疗难点在于抗凝、抗血小板药物的应用策略。


  本例因肺梗塞置入静脉滤器后,一直服用华法林,INR控制在2.0~3.0,后因发生急性非ST段抬高型心肌梗死,需要介入治疗。术前给予阿司匹林100 mg Qd 口服,华法林2.5 mg Qd 口服,氯吡格雷300 mg负荷剂量,后改为75 mg Qd 口服。术后给予华法林(2.5 mg Qd 口服)与双联抗血小板药物应用(阿司匹林100 mg Qd 口服,氯吡格雷75 mg Qd 口服),INR维持在1.8~2.5之间。


  华法林与阿司匹林和氯吡格雷联合应用可增加出血风险,因此患者和医师应当注意出血并发症,尤其是胃肠道出血,并且进行相关检查,及时发现出血证据。由于PCI术后应用双联抗血小板药物,所以华法林应适宜减量应用。需密切观察INR,避免INR过低导致肺梗塞复发。美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)指南建议,华法林与阿司匹林和氯吡格雷联合应用时,INR应控制在2~2.5之间。但是,根据我们的临床经验,对于高龄患者,INR维持在1.8~2.5之间更为安全。

刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212
单价:30元/本

该刊被以下数据库收录:
JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)(2012年计划收录)
中国科学引文数据库(CSCD—2008)
核心期刊:
中文核心期刊(2008)
中文核心期刊(2004)
中文核心期刊(2000)
中文核心期刊(1996)
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