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杨跃进:再灌注时代进一步降低STEMI死亡率三大关键问题——IABP该不该放?多支血管该不该做?新三联疗法降低心脏破裂风险!

来源:中国循环杂志 作者:文韬 发布时间:2017-02-13


2017114日,由北京医学会心血管病分会主办的第一届北京国际心血管病大会(BICC)暨京津冀一体化年会(JJJI)在北京科技会堂召开,千余名专家共同探讨心血管疾病诊疗中的问题、交流新技术及国际前沿进展。

 

本次大会主席、北京医学会心血管病分会主任委员、北京阜外医院副院长杨跃进教授于开幕式后进行了题为“如何降低急性心肌梗死再住院率、死亡率——进展、争议、现状、观点”的主题报告。

 

他认为,面对合并心原性休克的心梗患者,主动脉内球囊反搏(IABP)该放就放,不能犹豫;包括通心络 负荷他汀 尼可地尔在内的新三联疗法可降低心梗患者心脏破裂风险;而对于多支血管病变患者不能盲目干预非梗死相关血管。

 

再灌注治疗时代心梗患者死亡有四大原因

 

杨教授指出,China Peace Study发现,2001-2011年的10年间,我国急性ST段抬高型心肌梗死的再住院率、死亡率并没有明显下降。

 

而根据2010年北京急性心肌梗死注册研究,在再灌注治疗时代患者死亡有四大原因。最重要的原因是心原性休克,占36.3%;其次是心脏破裂等机械并发症,占28.1%;再次是PCI相关并发症,占23.6%;最后是合并症死亡,占8.9%

 

在再灌注时代,应怎样进一步降低死亡率?杨跃进教授认为,针对这些死亡原因,国际上有一定的临床试验进行了探索,也发表了一些指南或共识,但我们一定根据临床情况,不能盲目听信指南。

 

IABP在心原性休克的作用非常重要

 

关于IABP在心原性休克患者中的应用有争议。近期IABP-SHOCK II Trial证实,与常规最佳药物治疗相比,IABP并未降低心源性休克患者30天内死亡率,亦未发现IABP治疗为患者带来其他获益。

 

杨跃进教授举出了个实际的心原性休克处理病例。一例患者在IABP的支持下,病情稳定,血压稳定,没有肺水肿,但一停IABP的支持,血压就维持不住;另一例患者因下肢动脉缺血停用IABP后迅速出现缺血复发,急性肺水肿,很快就死亡了。

 

新三联疗法可降低心脏破裂的风险

 

心脏破裂是再灌注时代面临的难题。在目前暂时没有指南、建议可参考的情况下,杨跃进教授发明了新三联疗法,即通心络 负荷他汀 尼可地尔。他认为,新三联疗法可大幅降低心脏破裂的风险。

 

在应用新三联后,2015年阜外医院CCU共收治959例急性心梗患者,共死亡17例(1.77%),心脏破裂 8例(0.83%);而在2016年,2016CCU收治AMI 1010例,共死亡 15例(1.49%),其中心脏破裂 3例(0.3%)。

 

该方案基于杨跃进团队对通心络等保护微血管,减少无复流及再灌注损伤,从基础到临床、再到循征的研究成果。该系列研究成果已于2015年获得中华中医药学会科技一等奖。

 

多支血管病变患者不能盲目干预非梗死相关血管

 

对于ST段抬高心肌梗死(STEMI)合并多支血管病变的患者,目前多数学者和指南不主张在直接PCI时干预非梗死相关血管。但近期公布的PRAMI研究、CvLPRIT研究和DANAMI3研究显示,预防性干预非罪犯血管对患者有益。

 

杨跃进教授指出,目前有证据的都是类似小型的临床试验,采用的是复合终点,而较大规模的注册研究并不支持在直接PCI时干预非梗死相关血管;另外,在干预非梗死相关血管时,一旦出现无复流、支架血栓等并发症,将会置患者于危险境地中。

 

杨教授也用一个心梗急诊PCI后患者举例。该患者在3周后介入治疗非梗死相关血管时,发生了无复流。他认为,如果在急诊PCI当时做的话,该患者将会凶多吉少。这虽非大概率事件,但一旦发生则可能致死!


刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212
单价:30元/本

该刊被以下数据库收录:
JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)(2012年计划收录)
中国科学引文数据库(CSCD—2008)
核心期刊:
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