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指南共识

CTO有“确定”和“可能”之分!国际冠脉慢性完全闭塞病变共识

来源: 作者:朱朱 文韬 发布时间:2021-02-22

22日,由美国、加拿大、英国、德国、意大利、希腊、荷兰、日本等多国学者组成的慢性完全闭塞学术研究联合会发表共识,提出了冠脉慢性完全闭塞病变(CTO)及其治疗策略的定义以及临床试验设计原则。

 

定义:确定的CTO要有闭塞时间≥3个月的证据

 

专家组建议,CTO应分为两类:确定的(definite )和可能的(probable)。

 

确定的CTO是指:有典型表现(冠脉造影可见病变处TIMI血流0级、无血栓、近端纤维帽未染色、有成熟的侧支循环)以及有明确证据表明闭塞时间3个月的CTO

 

可能的CTO是指仅有典型表现的CTO

 

共识指出,CTO有两个关键特征:无前向血流通过闭塞病变处,推测或确定闭塞时间≥3个月。

 

而功能性闭塞,即病变处严重狭窄,TIMI前向血流1级,但还有管腔通畅,即便冠脉造影不能看见,也不能认为是CTO

 

专家组指出,临床研究应报告上述两类CTO所占的比例以及用来证病变闭塞时间的方法。

 

血管结构:采用斑块内和斑块外描述

 

专家组建议,未来的研究在描述CTO闭塞段中介入器械操作过程时,应采用斑块内(intraplaque)和斑块外(extraplaque)这两个术语,前者描述在闭塞处内膜侧斑块中行进的导丝,后者用来描述在斑块外但仍在外膜内行进的导丝。

 

 

血管结构:斑块内和斑块外

 

这样,此前在CTO冠脉介入术中经常使用的“内膜下”、“外膜下”、“壁内”、“壁外”、“真腔”、“假腔”等不准确术语,可弃用。

 

“真腔”和“假腔”仍可用于某些CTO纤维帽近端和远端节段的某些特殊情况,在这些地方,导丝或专用的分离器械可能在动脉壁内而非真腔中行进,例如“scratch and go”技术或用器械重新进入真腔。

 

描述病变通过策略

 

专家组建议报告计划穿CTO病变处的导丝技术,不论是通过斑块(斑块内)还是绕着斑块(斑块外),不用管导丝的真正位置。

 

如果研究是根据器械在血管内的位置来评估导丝技术的相对风险和获益,需要进行血管内影像学检查,来确定采用的导丝技术是在斑块内还是斑块外。

 

有效性终点的定义

 

1、导丝通过成功:冠脉造影或血管内影像学检查证实导丝(或相关器械)处于闭塞病变节段外主支血管真腔内。如果是前向技术,导丝应进入真腔远端,如采用逆向技术,则导丝要进入真腔近端。

 

通过侧支逆向技术,导丝进入CTO纤维帽远端,定义为侧支通过成功,但在导丝成功进入CTO近端真腔前,不能认为是导丝通过成功。

 

2、技术成功:操作完成时,所有直径≥2.5 mm的远端分支达到TIMI前向血流2级或以上,CTO靶病变残余狭窄<30%,最好是由独立的核心实验室通过定量冠脉造影来评估。

 

技术部分成功是指:至少1支但非全部直径≥2.5 mm的远端分支达到TIMI前向血流2级或以上,残余狭窄<30%

 

3、器械成功:描述某个特殊研究器械的表现。根据研究类型,器械成功可能等同于导丝通过成功(例如,对比不同导丝或通过器械)或技术成功(例如,对比不同支架)。

 

4、手术成功(Procedural Success):技术成功 住院期间无主要不良心血管事件(死亡、心梗、临床驱动的靶血管血运重建)。根据技术是完全还是部分成功,手术成功可分为完全或部分手术成功。

 

安全性终点的定义

 

1、对于许多安全性终点的定义,共识推荐采用学术研究联合会-2ARC-2)的相关定义,包括死亡、非手术相关心梗、再次血运重建、器械和血管血栓形成、供血血管并发症;脑卒中的定义采用NeuroARC定义;根据出血学术研究联合会(BARC)标准来定义出血。

 

2、手术相关心梗:建议采用心血管造影和介入学会(SCAI)的定义,基于肌酸激酶同工酶(CK-MB)或标准的心肌肌钙蛋白(cTn)水平来评估冠脉介入治疗和搭桥术后是否有临床意义的心梗,不鼓励采用高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn水平

 

3、冠脉穿孔:专家组建议采用新的冠脉穿孔分类,根据穿孔位置和穿孔严重程度来描述(下表)。

 

 按起源血管分类的冠脉穿孔

位置

原因

临床表现/严重程度

主支血管

球囊扩张、支架置入、尝试通过冠脉慢性完全闭塞病变时器械(如导丝或微导管)退出,动脉粥样硬化切除术

通常严重(Ellis 3级),且立即明显;除非及时治疗,否则可迅速导致心包填塞。

远端分支

导丝(有时是微导管或其他器械)退出

可能不明显,不能立即被识别,通常在几个小时后,可能导致心包延迟填塞。

间隔侧支

尝试间隔侧支通过

大多数间隔侧支穿孔不会导致不良结果

心外膜侧支

尝试心外膜侧支通过

可导致心包填塞

 

共识还提出了CTO冠脉介入治疗临床试验的设计原则。

 

来源:Definitions and Clinical Trial Design Principles for Coronary Artery Chronic Total Occlusion Therapies: CTO-ARC Consensus Recommendations. Circulation, 2021, 143(5): 479-500.


刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212
单价:30元/本

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