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指南共识

TAVI适应证扩大,新型口服抗凝药地位提升!美国更新心脏瓣膜病指南

来源: 作者:朱朱 发布时间:2020-12-28

1217日,美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)联合发布了新的瓣膜性心脏病管理指南。

 

基于多项对比经导管主动脉瓣植入(TAVI,不开胸主动脉瓣换瓣)和外科主动脉瓣换瓣术的随机临床试验结果,新指南扩大了TAVI的适应证。

 

指南建议,应优先选择TAVI的情况包括:80岁以上或预期寿命<10年(在可行的情况下);有症状的任何年龄患者,如手术风险高或禁忌,干预后预期生存期>12个月且生活质量可接受。

 

对于65~80岁、有症状、无TAVI禁忌证的患者,可由医患共同商量后选择外科换瓣术或经股动脉TAVI

 

对于预测TAVI干预后生存期<12个月或预期生活质量改善很小的患者,经医患共同商量后,建议给予姑息治疗。

 

新指南强调,对于重度主动脉瓣狭窄的患者,医生应该与患者共同制定治疗决策,决定换瓣时,应评估不同瓣膜类型(机械瓣 vs 生物瓣)、不同手术类型(TAVI vs 外科换瓣)的终生风险和获益。

 

另外,在合并房颤的瓣膜性心脏病患者中,新型口服抗凝药的地位有所提升。新指南指出,对于合并房颤的瓣膜性心脏病(风湿性二尖瓣狭窄除外)患者或植入生物瓣3个月以上的患者,新型口服抗凝药可作为华法林的有效替代抗凝药物(Ⅰ,A类推荐)。

 

新指南强调,重度主动脉瓣狭窄的最佳干预时机,要根据瓣膜病变严重程度、不同治疗方法的安全性和长期有效性进行选择。随着临床试验证据发生变化,一些患者可能需要更早进行干预。

 

总体原则

 

1、新指南继续建议对瓣膜性心脏病患者进行疾病分期,根据患者症状、瓣膜解剖结构、瓣膜功能障碍的严重程度以及心室和肺循环对瓣膜功能障碍的反应,分为A期(有风险)、B期(进展性)、C期(无症状,重度;心室可代偿为C1期,心室失代偿为C2期)、D期(有症状,重度)。

 

2、对于合并房颤的瓣膜性心脏病(风湿性二尖瓣狭窄除外)患者或植入生物瓣3个月以上的患者,新型口服抗凝药是华法林的有效替代抗凝药物,是否抗凝应根据CHA2DS2-VASc评分进行评估。

 

合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者,应服用华法林进行抗凝。

 

植入机械瓣的患者,不管是否合并房颤,都不应该用新型口服抗凝药物。

 

3、所有考虑进行干预的重度瓣膜性心脏病患者,应由多学科心脏瓣膜团队进行评估。对于无症状的重度瓣膜性心脏病患者、可能更能从瓣膜修复中获益的患者、有多种合并症的患者,向专业的瓣膜中心咨询或转诊是合理的。

 

主动脉瓣狭窄

 

1、有症状的重度主动脉瓣狭窄(D期),根据跨瓣压差、跨瓣峰值流速、左室射血分数可进一步分为:

 

D1期,高跨瓣压差,即平均跨瓣压差≥40 mmHg、跨瓣峰值流速≥4.0 m/s、主动脉瓣瓣口面积≤1.0 cm2

 

D2期,低流速(跨瓣峰值流速<4.0 m/s)、高跨瓣压差,且左室射血分数<50%

 

D3期,低流速、低跨瓣压差,但左室射血分数正常(≥50%),每搏输出量指数<35 ml/m2

 

2、重度主动脉瓣狭窄患者进行干预的Ⅰ类适应证为:有症状或存在左室收缩功能障碍。

 

对于无症状的患者,如果外科手术风险低、运动耐力下降或运动时收缩压下降10 mmHg、极重度主动脉瓣狭窄(跨瓣峰值流速≥5.0 m/s)、血清B型利钠肽高于正常上限的3倍、跨瓣峰值流速每年增加≥0.3 m/s,也可考虑进行干预(Ⅱa类适应证)。

 

另外,无症状的患者如果存在跨瓣压差大的重度主动脉瓣狭窄,且至少3次连续影像学检查发现左室射血分数持续降低至60%以下,也可考虑进行干预(Ⅱb类适应证)。

 

3、对于适合换生物瓣的患者,应根据患者症状、年龄、预期寿命、干预适应证、预测手术风险、解剖结构或其他影响经股动脉TAVI可行性的因素,来决定是否进行外科换瓣术或TAVI

 

应优先选择外科换瓣术的情况包括:65岁以下或预期寿命>20年;血管解剖或其他因素妨碍行经股动脉TAVI;有Ⅱa类干预适应证的无症状患者,例如运动负荷试验异常、极重度主动脉瓣狭窄、病情快速进展、B型利钠肽水平升高。

 

主动脉瓣反流

 

1、无症状的重度主动脉瓣反流(C期),根据左室射血分数和左室收缩末期内径(LVESD)可进一步分为:C1期,左室射血分数正常(≥55%2014版指南≥50%),中重度左室扩大(LVESD <50 mm);C2期,左室收缩功能异常(左室射血分数<55%)或重度左室扩大(LVESD 50 mmLVESD指数>25 mm/m2)。

 

2、对于重度主动脉瓣反流患者,进行干预的Ⅰ类适应证为:有症状或左室射血分数≤55%;Ⅱa类适应证:重度左室扩大。

 

二叶式主动脉瓣

 

1、对于二叶式主动脉瓣患者,推荐进行经胸超声心动图检查来评估瓣膜形态、是否存在主动脉瓣狭窄或反流,评估主动脉根部和升主动脉,以及是否存在主动脉缩窄。

 

如果主动脉窦、窦管交界和升主动脉不能通过超声心动图准确或充分评估,需要进行心脏磁共振血管成像或CT血管成像。

 

如果主动脉直径4.0 cm,终生需要进行多次影像学检查。

 

2、对于二叶式主动脉瓣患者,主动脉置换的适应证仍与之前相似:主动脉直径>5.5 cm;主动脉直径5.0~5.5 cm且有其他主动脉夹层危险因素(主动脉夹层家族史、每年主动脉直径扩大>0.5 cm、主动脉缩窄);主动脉直径≥4.5 cm,且有外科换瓣术适应证。

 

预防风湿热复发

 

1、反复出现风湿热会导致风湿性心脏病加重,因此既往有过风湿热发作或有风湿性心脏病证据的患者,应长期预防性应用抗链球菌药物,可选择青霉素、磺胺嘧啶、大环内酯类药物。

 

2、风湿热发作患者如有心肌炎和残余瓣膜疾病,预防性用抗生素10年或直到患者≥40岁(选较长的疗程);

 

风湿热发作患者如有心肌炎,但无残余瓣膜疾病,预防性用抗生素10年或直到患者≥21岁(选较长的疗程);

 

风湿热发作患者如无心肌炎,预防性用抗生素5年或直到患者≥21岁(选较长的疗程)。

 

二尖瓣狭窄

 

1、与男士相比,女士中风湿性二尖瓣狭窄更多见(女士占80%)。大多数二尖瓣狭窄是风湿性的,但在高收入国家老年人群中,钙化性二尖瓣狭窄越来越多。

 

2、对于D期风湿性二尖瓣狭窄(有症状、二尖瓣版口面积≤1.5 cm2和(或)舒张期压差减半时间150 ms、平均二尖瓣跨瓣压差>5~10 mmHg)患者如果瓣膜形态较好,中度以下二尖瓣反流,且无左心耳血栓形成,建议在综合性瓣膜中心进行经皮二尖瓣球囊交界分离术(PMBC)。

 

如果因为解剖结构、重度二尖瓣反流或既往PMBC失败而不能行PMBC,如无禁忌,建议进行外科手术。

 

2、钙化性二尖瓣狭窄患者往往有多个合并症,年龄较大。

 

由于狭窄是因为二尖瓣环钙化累及瓣叶基底部所致,行PMBC不能获益。

 

在重度二尖瓣环钙化患者中,通过外科手术牢固植入人工瓣膜存在挑战,换瓣后可能会存在残余二尖瓣狭窄。因此,对于D期钙化性二尖瓣狭窄患者,只有在仔细评估风险和潜在获益后才可行外科手术。

 

二尖瓣反流

 

1、对于慢性原发性二尖瓣反流患者,应根据症状以及左室大小和功能来选择干预时机。

 

新指南对二尖瓣反流的外科手术干预建议与2014版指南类似。对于由退行性二尖瓣疾病导致的重度原发性二尖瓣反流,建议优先进行外科修复,而不是瓣膜置换,前提是外科修复要能成功完成,且效果持久。

 

对于无症状的患者,如果左室射血分数60%和(或)左室收缩末期内径≥40 mmC2期),建议进行外科手术。

 

如果不能达到上述标准,但在初级或综合瓣膜中心施行成功且效果持久的外科修复术的可能性>95%,预测死亡率<1%时,也可考虑进行外科手术。

 

对于重度原发性二尖瓣反流患者,经导管缘对缘修复的效果比外科二尖瓣修复术差,但如果外科手术风险高或禁忌,解剖结构较好时,经导管缘对缘修复是合理的选择。

 

2、对于左室功能障碍的继发性二尖瓣反流患者,抗心衰的循证药物治疗是治疗基石。最佳药物治疗可改善继发性二尖瓣反流。

 

3、重度继发性二尖瓣反流患者,如果左室射血分数20%~50%,左室收缩末期内径≤70 mm,肺动脉收缩压<70 mmHg,且经最佳抗心衰药物治疗后仍有症状,在解剖结构较好的情况下,进行经导管缘对缘修复是合理的。

 

如果同时行冠脉搭桥术,重度继发性二尖瓣反流患者进行外科干预是合理的。

 

瓣环扩张的继发性二尖瓣反流患者如左室收缩功能正常(左室射血分数50%),接受抗心衰治疗和针对房颤或其他合并症的治疗后仍持续有症状,可考虑行二尖瓣外科手术。

 

三尖瓣反流

 

1、三尖瓣反流大多数是继发性的,因瓣环扩大所致,右室扩大和(或)功能障碍,或右房扩大、有房颤。

 

针对三尖瓣反流的药物治疗包括利尿、治疗心衰和肺动脉高压的潜在病因。

 

2、对于有右心衰竭症状的重度原发性三尖瓣反流患者,单纯三尖瓣外科手术可改善还真能装,减少住院。

 

对于无症状的重度原发性三尖瓣反流患者,如右室扩大或功能障碍,可考虑进行三尖瓣外科手术。

 

3、对于继发性三尖瓣反流患者,如果反流是重度的,或者三尖瓣瓣环扩大(>4.0 cm)和(或)出现右心衰症状,应在进行三尖瓣外科手术的同时,进行左心瓣膜手术。

 

4、有症状的重度、功能性三尖瓣反流患者(尤其是与房颤和心房扩大有关),如无重度右室功能不全、肺动脉高压和肝肾功能受损,进行外科手术干预是合理的。

 

混合性瓣膜病

 

1、对于混合性瓣膜病的管理,应遵循针对主要病变的指南。

 

2、如果症状模糊不明确,在进行影像学检查的同时,应考虑检测生物标志物或在静息或运动时进行有创血液动力学检查。

 

3、对于同时有中度主动脉狭窄和主动脉反流、左室射血分数<50%的患者,应行外科主动脉瓣换瓣术。

 

人工瓣膜置换术后管理

 

1、人工瓣膜置换术后,应行经胸超声心动图,然后在第5年和第10年各监测1次,以后每年进行监测。

 

如果临床症状或体征提示出现瓣膜功能障碍,建议进行其他影像学检查,例如经食道超声心动图、透视、心脏CT

 

对于通过TAVI植入生物瓣的患者,每年进行一次经胸超声心动图是合理的。

 

2、机械瓣置换术后的抗栓治疗:建议用维生素K拮抗剂(华法林)进行抗凝,目标国际标准化比值(INR)根据瓣膜特征和患者危险因素而定。新型口服抗凝药仍禁用。

 

双叶式机械主动脉瓣置换术后如无其他危险因素,不需要桥接抗凝治疗,但如有血栓栓塞危险因素(血液高凝状态、左室功能障碍、既往血栓栓塞史),或置换的是老式机械主动脉瓣,以及二尖瓣机械瓣置换术后,都需要桥接抗凝治疗。

 

3、生物瓣置换术后的抗栓治疗:

 

主动脉或二尖瓣经外科手术或经导管介入换生物瓣后,每天应用75~100 mg阿司匹林是合理的。

 

主动脉瓣或二尖瓣经外科手术换生物瓣后,用华法林抗凝3~6个月、目标INR2.5是合理的。

 

4、对于出现人工瓣膜功能障碍、手术风险高的患者,在综合瓣膜中心进行经导管瓣中瓣手术是合理的。

 

对于有瓣周反流、难治性溶血或NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级症状且手术风险高的患者,经导管修复是合理的。

 

来源:2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, Originally published 17 Dec 2020


刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212
单价:30元/本

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