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二叶式主动脉瓣狭窄患者,TAVR术后脑缺血风险高!JACC刊登浙医二院王建安等TORCH研究

来源: 作者:朱朱 文韬 发布时间:2020-12-01

目前,即经导管主动脉瓣置换术(TAVR,不开胸换瓣术)已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段,其适应证已扩大到外科手术低危的患者。

 
大多数人的主动脉瓣有三个瓣叶,但部分人只有两个瓣叶,这种二叶式主动脉瓣狭窄是TAVR治疗的难点。而由于其独特的形态特征,许多随机临床研究并没有纳入二叶式主动脉瓣狭窄患者。
 
浙江大学医学院附属第二医院王建安教授等在JACC发表的TORCH注册登记研究显示,与三叶式主动脉瓣狭窄患者相比,TAVR术后二叶式主动脉瓣狭窄患者可能容易出现更严重的脑缺血病变,不仅病变数量多,且病变体积更大。
 
TAVR术后平均5天时,通过弥散加权磁共振成像检查,研究者发现,两类主动脉瓣狭窄患者中新出现脑缺血病变的患者比例相似。
 
然而,二叶式主动脉瓣狭窄患者新出现的脑缺血病变平均为4处,脑缺血病变总体积平均为290 mm3,而三叶式主动脉瓣患者平均仅2处病变,脑缺血病变总体积平均为140 mm3
 
多因素回归分析显示,二叶式主动脉瓣、应用自膨式人工瓣膜、后扩张、手术时间长均是TAVR术后新发脑缺血病变的独立预测因素。
 
 
 
另外,二叶式主动脉瓣狭窄患者更多应用自膨式人工瓣膜(96.4% vs. 75.2%),手术时间更长(60 min vs. 53 min),后扩张率更高(63.9% vs. 48.8%)。
 
研究者指出,该研究首次观察了二叶式主动脉瓣狭窄患者TAVR术后磁共振显示的脑缺血病变发生情况。就脑损伤并发症而言,未来需要开展研究评估TAVR是否适用于二叶式主动脉瓣狭窄患者。
 
对于行TAVR的患者,尤其二叶式主动脉瓣狭窄患者,可考虑推荐植入脑血栓保护装置,以避免出现脑缺血病变,防止神经和认知功能恶化。
 
二叶式主动脉瓣狭窄患者的主动脉瓣通常严重钙化,瓣叶融合有脊,同时伴随主动脉病变(升主动脉扩张),这些可能需要额外对主动脉进行手术治疗。
 
另外,这类患者的手术更复杂,手术时间较长,通常需要后扩张,这些可能导致TAVR术后脑缺血病变发生风险增加。
 
事实上,阜外医院吴永健也曾在本刊发表述评,认为中国外科中低危患者由于主动脉瓣严重钙化和高二叶瓣发生率,不开胸换瓣治疗挑战重重,需要审慎。
 
JACC同期述评中,专家同意作者的建议,即二叶式主动脉瓣狭窄患者行TAVR时可能需要实施有效的脑血栓保护策略。他们也同意,二叶式主动脉瓣狭窄患者行TAVR需要审慎选择适应证。述评专家认为,还需要改进相关的器械和手术。
 
专家指出,与三叶式主动脉瓣狭窄患者相比,二叶式主动脉瓣狭窄患者年轻得多,风险较低,这样他们的生活方式和预期寿命都受TAVR每个未解决的问题所影响,包括瓣膜置入不理想、瓣膜衰竭可能加速、需要植入起搏器、担心神经系统受损。
 
在这种情况下,外科换瓣术可有保证,还可处理复合病变,如升主动脉、二尖瓣前叶、左室流出道异常,既有效,目前也能微创实施。
 
TORCH注册登记研究为一项始于20166月的单中心前瞻性队列研究,研究者对其中204例接受TAVR的严重主动脉瓣狭窄患者数据进行了分析。
 
在204例患者中,83例(40.7%)为二叶式主动脉瓣狭窄患者,其中56例为0型(67%),27例为1型(33%);余121例为三叶式主动脉瓣狭窄患者。
 
与二叶式主动脉瓣狭窄患者相比,三叶式主动脉瓣狭窄患者年龄更大,胸外科医师学会评分更高,既往有中风病史者比例更高,但TAVR术后两类患者中风发生率相似。
 
在二叶式主动脉瓣狭窄患者中,0型与1型患者在TAVR术后新发脑缺血病变数量、总体积、平均每处病变体积等方面均无明显差别。
 
来源:
[1]Brain Injury After Transcatheter Replacement of Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valves. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (22): 2579-2590.
[2]TAVR for Stenotic Bicuspid Aortic Valve: Feasible, Continuously Improving Results With Another Red Flag. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (22): 2591–2594.
[3] 吴永健,王媛.  经导管主动脉瓣置换术治疗的新时代:PARTNER 3临床试验的启示. 中国循环杂志, 2019, 34: 632-634. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019.07.002



刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212
单价:30元/本

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