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观点纵横

治疗冠心病合并心衰,β阻滞剂起始剂量宜小,但也要足量!中国专家共识

来源: 作者:中国循环杂志 发布时间:2020-12-01

β受体阻滞剂被称之为“200年以来继发现洋地黄后的最伟大发现”,是治疗心力衰竭的基石药物之一。

 

冠心病是引起心力衰竭的主要病因,42%的新发心力衰竭可归因于急性冠状动脉综合征。如何在冠心病合并心力衰竭患者中应用β受体阻滞剂如臂使指,是临床中存在的实际问题。

 

近期发表的《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》对此进行了清晰的阐述和推荐。

 

β受体阻滞剂有助于打破冠心病和心力衰竭的恶性循环

 

心肌缺血导致的心肌细胞坏死,会引起心脏收缩和舒张功能的减低,进而引发心力衰竭;而心力衰竭引起的心输出量下降、血压降低,又会影响冠状动脉灌注,此外由于血压的下降,心率增快,引起交感神经兴奋,增加心肌耗氧,加重心肌缺血。

 

而β受体阻滞剂可以通过阻断交感神经,降低交感神经兴奋性,减慢心率,减低心肌收缩力,来降低心肌氧耗,改善心肌缺血。β受体阻滞剂还可以阻断因肾素-血管紧张素系统激活造成的心室重构,打断因心肌缺血或心力衰竭造成的恶性循环。

 

值得注意的是,β受体阻滞剂用于心力衰竭,会出现药物短期药理作用和长期生物学效应“相反”的表现:β受体阻滞剂作为一种很强的负性肌力药,在治疗初期,对心功能有明显的抑制作用,射血分数降低;而长期治疗则有助于改善心功能,增加射血分数,甚至延缓或逆转心肌重构。

 

比如,MERIT-HF研究显示,心功能损伤患者应用β受体阻滞剂,主要终点和全因死亡降低34%,猝死风险降低了41%,预后明显改善。

 

基于系列循证医学证据,共识指出,在无明显钠水潴留情况下,病情相对稳定的冠心病合并射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者,首选β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。

 

这里的病情相对稳定是指血流动力学和心力衰竭症状相对稳定,即在不应用静脉正性肌力药物或利尿剂的情况下,患者也能够相对稳定。

 

禁忌证包括:心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率<50次/min、低血压(收缩压<90 mmHg)、支气管哮喘急性发作期。

 

“小剂量比较安全”是想当然,β受体阻滞剂应遵循“BETA”原则

 

虽然,β受体阻滞剂在心力衰竭的治疗中占有重要地位,但实际应用比例和规范程度却并不乐观。

 

China-HF研究显示,心力衰竭患者出院后β受体阻滞剂应用率仅为50.6%,正在进行的心力衰竭中心注册研究显示约80%

 

还有就是部分医生认为“小剂量比较安全”,担心β受体阻滞剂靶剂量会影响患者心率,长期维持在较低剂量,很多患者并未达到目标剂量。

 

这里暴露出β受体阻滞剂应用的重要问题:何时应用,如何增加剂量,增加剂量后不耐受如何处理。

 

共识指出,冠心病患者β受体阻滞剂应用应遵循的“BETA”原则,即Beneficial assessment(获益评估)、Enough dosage(足量应用)、Timely usage(及时使用)、Adequate titration(充分滴定)。

 

对于冠心病合并心力衰竭,共识指出,无禁忌证则应尽早应用β受体阻滞剂,起始剂量宜小,一般为靶剂量的1/8;滴定剂量及过程需个体化,如果患者能耐受前一剂量,则每隔2~8周剂量加倍直至达到指南推荐的靶剂量,并坚持长期使用;静息心率应降至60/min

 

具体药物选择,共识指出选择已有证据证实可降低死亡率的β受体阻滞剂,如美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛。

 

如果患者应用β受体阻滞剂出现心力衰竭症状加重、心动过缓、低血压、乏力,则需考虑增加β受体阻滞剂耐受性,可从四方面着手:若容量减少,则减少利尿剂剂量;在同类药物中换药;减少其他房室结阻滞剂的剂量;减少钙拮抗剂的剂量。

 

在新诊HFrEF患者中,在无禁忌证或不耐受情况下,先用β受体阻滞剂还是先用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)?

 

共识指出,先用前者或后者并无区别。当患者处于肺淤血状态时,ACEI/ARB耐受性更好。若患者无明显肺淤血及钠水潴留状态且静息心率比较快时,β受体阻滞剂耐受性更好。

 

部分HFrEF患者可小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB合用,交替和逐步增加剂量,分别达到各自的靶剂量。若β受体阻滞剂已达到靶剂量,窦性心律≥70/min,左心室射血分数(LVEF)≤35%,可考虑加用伊伐布雷定。

 

此外规范应用β受体阻滞剂还需考虑患者的依从性,要嘱咐患者需定期门诊随访,并在家规律监测血压和心率,以观察药物疗效进而调整剂量滴定至靶剂量或个人最大耐受量,达到长期改善心力衰竭症状和降低心血管事件风险的作用。

 

冠心病合并心力衰竭长期应用β受体阻滞剂的重要性

 

共识推荐,若无禁忌证,冠心病合并HFrEF的患者均需长期应用β受体阻滞剂。

 

有部分患者应用β受体阻滞剂以及其他抗心力衰竭药物后心功能恢复,就想停用β受体阻滞剂。但有研究显示,恢复到正常射血分数的患者停用了这些药物之后,约40%患者可能因为停药心脏功能会再次恶化。

 

此外,应用β受体阻滞剂应避免突然停药疗,突然停药可能会使慢性心力衰竭病情恶化、增加心肌梗死和猝死的危险,特别是高危患者。

 

来源:应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用 β 肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识. 中国循环杂志, 2020, 35: 108-123.全文链接


刊名: 中国循环杂志
Chinese Circulation Journal
主办: 国家心血管病中心
周期: 月刊(自2013年9月起改为月刊)
创刊时间:1986年
出版地:北京市
语种: 中文
开本: 大16开
ISSN: 1000-3614
CN: 11-2212/R
邮发代号:82-212
单价:30元/本

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